Prolapsus
1_Qu’est-ce qu’un prolapsus
Certaines femmes se plaignent d’une gêne au niveau périnéal. Elles ont une sensation de boule dans le vagin, comme une pesanteur (1). Certaines femmes peuvent la sentir en introduisant les doigts dans le vagin. Cette gêne s’aggrave en position debout ou en fin de journée, et diminue en position couchée ou au repos (1).
Il existe trois types de prolapsus ou descente d’organe :
1) Prolapsus de l’utérus ou l’hystérocèle : c’est la descente de l’utérus dans le vagin
2) Prolapsus du rectum ou rectocèle : c’est la descente du rectum dans le vagin
3) Prolapsus de la vessie ou cystocèle : c’est la descente de la vessie dans le vagin
Il existe 4 grades/degrés de prolapsus (Classification de Baden-Walker(2)):
- Grade 1 : intravaginal
- Grade 2 : affleurant la vulve
- Grade 3 : dépassant l’orifice vulvaire
- Grade 4 : prolapsus totalement extériorisé
En fait, un prolapsus survient lorsqu’il apparait un déséquilibre de la structure pelvienne. C’est un « déséquilibre anatomique et mécanique entre la pression abdominale et les forces de résistances périnéales »(3).
2- Qu’est-ce que le périnée et à quoi sert-il? Un peu d’anatomie et de myologie
Le périnée est la partie qui ferme notre pelvis. Il a une fonction de soutient des organes (vessie, vagin et rectum) et d’amortissement des chocs (course à pied, danse, sauts…). Il joue un rôle important dans les relations sexuelles, l’accouchement et la fermeture des sphincters nous permettant de contrôler la miction, la défécation et la continence(4).
Notre périnée est un ensemble d’os articulé où s’insèrent divers muscles. Pour la partie articulaire, nous y retrouvons les os iliaques, le sacrum ainsi que le coccyx. Le périnée est donc délimité entre le pubis, le coccyx et les deux tubérosités ischiatiques.
Pour la partie musculaire, il existe trois plans(5):
- le plan profond ou diaphragme pelvien : a pour fonction de soutenir la vessie, l’utérus et le rectum. Il sépare la cavité pelvienne du périnée. Il est formé par le muscles élévateur de l’anus (faisceaux pubo-vaginal, pubo-rectal, pubo-coccygien, ilio-coccygien) et le muscle coccygien.
- le plan moyen : il n’existe que dans le la partie antérieur du périnée. Il est constitué du muscle transverse profond et du sphincter externe de l’urètre qui forment le diaphragme uro-génital.
- le plan superficiel : participe à la fonction sexuelle ainsi que le soutient des organes. Il forme un losange divisé en deux partie (antérieur et postérieur) : la partie antérieure ou uro-génital : constituée des muscles ischio-caverneux, bulbo-spongieux, transverse superficiel et constricteur de la vulve (chez la femme) ; la partie postérieure ou anal : constituée du sphincter externe de l’anus.
3- Quels sont les symptômes d’un prolapsus ?
Les symptômes suivants peuvent être lié à un prolapsus :
- Dysurie : difficulté à la miction, nécessité de pousser pour faire sortir l’urine avec un jet urinaire faible(1).
- Infections urinaires récidivantes(1): sensation de brulure à la miction, besoin d’aller souvent aux toilettes.
- Incontinence urinaire (1) : c’est la perte incontrôlable et involontaire d’urine, qui se produit dans la journée ou la nuit. On y retrouve l’incontinence urinaire à l’effort (perte d’urine à la réalisation d’un effort comme tousser, rire, réaliser un exercice, marcher) ; incontinence urinaire d’urgence (perte d’urine associé au fort besoin mictionnel, accompagné de peur à uriner ou de douleur pour retenir la miction) ; ou incontinence urinaire Mixte (les deux incontinences précédentes réunis).
- Incontinence de gaz ou anale: c’est l’émission de gaz et/ou de selles(6)
- Incontinence fécale : perte de selles sans émission de gaz (6)
- Constipation basse : c’est l’accumulation de selle dans le rectum. Le risque de production de gaz augmente.
- Douleur aux relations sexuelles : ce sont des douleurs lors de la pénétration, pendant ou après un rapport sexuel. Il est important de consulter son médecin pour déterminer la cause des douleurs (infectieuses, dermatologique, anatomique, maladie gynécologique, post-opératoire…)(7).
4- Quelles sont les causes possibles d’un prolapsus ?
Les causes sont diverses et propres à chacun. Elles peuvent survenir d’un post-partum (relâchement des muscles périnéaux, épisiotomie, des hyperpressions abdominales lors des poussées vers le bas en apnée…), une constipation chronique, une pratique sportive, une mauvaise poussée des selles aux toilettes(4), IMC élevé (8), ou bien encore un facteur génétique (hormonal, ménopause) ou anatomique (bassin large)(3).
La majorité des personnes ont des mouvements et /ou activités produisant des hyperpressions abdominales. Cela pousse les organes vers le bas, vers le diaphragme périnéal, augmentant les risques de prolapsus.
5- Examens
L’examen clinique permet de déterminer l’existence d’un prolapsus, le types du prolapsus, le grade ou le degré du prolapsus, l’existence d’une incontinence urinaire ou fécale cachée, une hypermobilité urétrale ou vésicale, une dyssynergie des muscles périnéaux, l’existence de cicatrices adhérentes et douloureuses ainsi que l’absence de pathologie neurologique (1). Elle est réalisée par un médecin spécialisé avec la présence d’une infirmière ou sage-femme(1). Des tests à vessie pleine et vide seront fait, ainsi qu’un questionnaire rempli par la patiente.
Les examens complémentaires peuvent être demandés pour confirmer le diagnostic d’un prolapsus (IRM dynamique, échographie, cystographie ou opacification rectales)(6).
6- Traitements
Il existe un traitement chirurgical pour un grade de prolapsus très important. La technique chirurgicale la plus utilisée est la promontofixation (fixation de prothèses aux organes pelviens pour les tirer vers le haut) par laparotomie (par voie abdominal) ou par voie vaginale (recommandée pour des femmes âgées ou multi-opérées). Il peut s’opérer une hystérectomie (ablation partielle ou totale de l’utérus)(10).
Certaines femmes ont recours à la pause d’un pessaire. C’est un cube que l’on place le plus haut dans le vagin ayant pour but de remonter l’utérus. Cela nécessite une phase d’apprentissage pour que les femmes acquièrent de l’autonomie en sachent comment l’utiliser, l’installer et l’enlever. Selon S. Martin Lasnet et al., l’utilisation du pessaire est globalement satisfaisante pour les femmes avec un prolapsus(11).
Le traitement médicamenteux par traitement hormonal permet d’améliorer le tissu conjonctif vaginal. Ces améliorations se constate après 6 mois de traitement(8).
Le traitement conservatoire avec un masseurs-kinésithérapeute consiste à une rééducation périnéale. Le masseurs-kinésithérapeute commencera par l’anamnèse afin de déterminer le traitement adapté pour chaque patiente. Le traitement est (4):
- Exercices de prise de conscience de son périnée,
- Renforcement des muscles périnéaux,
- Électrostimulation et biofeedback,
- Rééducation posturale pour la miction et la défécation ainsi que les postures dans la vie quotidienne,
- Rééducation respiratoire,
- Éducation de l’utilisation des cônes périnéaux/pessaires (si besoin),
- Rééducation de la pratique sportive,
- Exercices hypopressifs.
Bibliographie :
1. Costa P, Bouzoubaa K, Delmas V, Haab F. Examen clinique des prolapsus. Progrès en Urologie. 1 déc 2009;19(13):939‑43.
2. Elsevier M. ANNEXE 1 : Classification de Baden-Walker et POP-Q de l’ICS. Progrès en Urologie. juill 2016;26:S105‑9.
3. Ragni E, Haab F, Delmas V, Costa P. Physiopathologie des prolapsus génito-urinaires. Progrès en Urologie. déc 2009;19(13):926‑31.
4. Dr Bernadette de Gasquet. Périnée, arrêtez le massacre. Disponible sur: https://www.marabout.com/perinee-arretons-le-massacre-9782501070140.
5. Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF. Anatomie du périnée féminin. 2011. Disponible sur: http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-obstetrique/perinee/site/html/cours.pdf.
6. Bême D. Doctissimo. Incontinence anale [Internet]. Doctissimo. [cité 25 nov 2020]. Disponible sur: https://www.doctissimo.fr/html/dossiers/incontinence/articles/8694-incontinence-fecale-anale.htm
7. Ferroul Y. Doctissimo. Douleurs pendant les rapports - Les causes possibles [Internet]. Doctissimo. [cité 25 nov 2020]. Disponible sur: https://www.doctissimo.fr/html/sexualite/femmes/se_261_p_sex_fem.htm
8. Conquy S, Costa P, Haab F, Delmas V. Traitement non chirurgical du prolapsus. Progrès en Urologie. déc 2009;19(13):984‑7.
9. Aitsakel A. Traitement du prolapsus genital par voie tranobturatrice : prolift | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [cité 2 déc 2020]. Disponible sur: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1110570412000161?token=87D367DBEC3079F90B4BC1059BB568C0FFBEB6FD0F8A63A3E8759EE833A8FA7302A76DD88A69C53E331A919AFE502A7A
10. Normand L, Cosson M, Cour F, Deffieux X, Donon L, Ferry P, et al. Recommandations pour la pratique clinique : Synthèse des recommandations pour le traitement chirurgical du prolapsus génital non récidivé de la femme par l’AFU, le CNGOF, la SIFUD-PP, la SNFCP, et la SCGP. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. 1 mai 2017;46.
11. Martin Lasnel M, Mourgues J, Fauvet R, Renouf S, Villot A, Pizzoferrato AC. Satisfaction des patientes et efficacité du pessaire en cas de prolapsus des organes pelviens. Progrès en Urologie. juin 2020;30(7):381‑9.
Merci à Elise Bonnamy pour cet article
décembre 2020